INTAKEFORMULIER GESPECIALISEERDE BEGELEIDING (particulier)

Naam ouder/verzorger 1 *

Voornaam

Achternaam

Naam ouder/verzorger 2

Voornaam

Achternaam

E-mail *

Telefoonnummer *

Naam kind/jongere *

Voornaam

Achternaam

Geboortedatum kind/jongere *

Adres (waar kind/jongere woont, zodat ik weet waar ik heen mag rijden) *

Telefoonnummer jongere (alleen als hij/zij dat wil, om bijv. te appen)

School

Groep of klas

Emailadres juf/meester/mentor

Geeft u toestemming aan mij om contact op te nemen met de juf/meester/mentor? *

Geef een korte omschrijving van de zorgen en/of hulpvraag *

Sinds wanneer spelen bovengenoemde zorgen? *

Wat is er al aan gedaan om de zorg of hulpvraag te voorkomen?

Is er sprake van een 'stempel' (diagnose dus)? Zo ja, welke?

Denk aan AD(H)D, autisme, TOS, ODD, selectief mutisme, angststoornis, (vermoedelijke) hoogbegaafdheid e.d.

Wat u verder nog kwijt wil:

Hoe bent u bij mij terecht gekomen? *

Heeft u de volgende documenten gelezen? *

Ik verklaar dat ik de ‘Algemene Voorwaarden’, elders op deze website te vinden, heb gelezen.
Ik verklaar met het aanvinken dat ik het ‘Privacybeleid’, elders op deze website te vinden, heb gelezen