INTAKEFORMULIER GESPECIALISEERDE BEGELEIDING (particulier) Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.Naam ouder/verzorger 1 *VoornaamAchternaamNaam ouder/verzorger 2VoornaamAchternaamE-mail *Telefoonnummer *Naam kind/jongere *VoornaamAchternaamGeboortedatum kind/jongere *Adres (waar kind/jongere woont, zodat ik weet waar ik heen mag rijden) *Telefoonnummer jongere (alleen als hij/zij dat wil, om bijv. te appen)SchoolGroep of klasEmailadres juf/meester/mentorGeeft u toestemming aan mij om contact op te nemen met de juf/meester/mentor? *JaNeeniet van toepassing, geen schoolgerelateerde vraagGeef een korte omschrijving van de zorgen en/of hulpvraag *Sinds wanneer spelen bovengenoemde zorgen? *Wat is er al aan gedaan om de zorg of hulpvraag te voorkomen?Is er sprake van een 'stempel' (diagnose dus)? Zo ja, welke?Denk aan AD(H)D, autisme, TOS, ODD, selectief mutisme, angststoornis, (vermoedelijke) hoogbegaafdheid e.d.Wat u verder nog kwijt wil:Hoe bent u bij mij terecht gekomen? *Heeft u de volgende documenten gelezen? *Ik verklaar dat ik de ‘Algemene Voorwaarden’, elders op deze website te vinden, heb gelezen.Ik verklaar met het aanvinken dat ik het ‘Privacybeleid’, elders op deze website te vinden, heb gelezenVerstuur